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优质抗凝、抗板,别再傻傻分不清楚....

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avatar楼主
发布于 2019-08-19 22:45
只看楼主
icon星辰2012、华夏览雄 2 位达人点赞

目前临床生活中不稳定心绞痛、房颤、急性缺血性脑梗死、下肢深静脉血栓形成等等情况需要抗凝,但是临床中阿司匹林、华法林、氯吡格雷等等抗凝、抗板的药物众多,你用对了吗??


人体内各个部位的血小板聚集和凝血,机制都类似,凝血因子系统与血小板又能够相互促进。但事实上,由于一些微观因素的区别,使得同一种机制的血栓呈现不同的类型。通常,将血栓分成以下四种类型:白色血栓、红色血栓、混合血栓,以及透明血栓。

白色血栓常位于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内,显微镜下检视可见主要由血小板及少量纤维蛋白构成,因此又称血小板血栓。     

红色血栓主要见于静脉内,镜下成分主要为纤维蛋白网及红、白细胞。

混合血栓则可见于动静脉、心腔内,由于各种原因引起的血流变慢或出现漩涡,导致血小板聚集、凝血过程反复进行,最终形成灰白色、红褐色交替的结构,成分包括:血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞。

透明血栓主要发生于毛细血管,成分以纤维蛋白为主。

img

同样是血栓,由于病因的差别,其启动的止血机制也不尽相同,导致形成的血栓本身成分、形态不同。而这样的区别,最终影响治疗药物的选择。
动脉粥样硬化是冠心病、缺血性卒中最常见的发病原因。起始病变表现为各种原因作用下的动脉内膜受损,最内侧的内皮细胞坏死脱落,然后出现脂质沉积、炎性细胞浸润等反应。由于早期即有动脉内皮的损伤,因此诱发的止血过程中,血小板聚集毋庸置疑占据主导地位——动脉粥样硬化的血栓以白色血栓为主。
心房颤动的患者,左右心房的心肌出现电紊乱,无法步调一致的收缩、舒张,此时心房内的血流会产生漩涡,局部凝血因子的浓度发生变化,进而启动凝血过程。由于几乎没有血液外物质的进入,房颤所致的血栓以红色血栓为主。

抗凝多应用于静脉系统的问题,抗血小板多用于动脉系统的疾病。

抗凝:静脉血栓则以纤维蛋白为主,其防治主要针对凝血酶。血液的凝固主要原因之一是血流缓慢。比如长期卧床的病人易出现静脉血栓。这类患者治疗临床上多用抗凝药物。

抗凝药物:

1.间接凝血酶抑制剂: 普通肝素,低分子肝素
2.直接凝血酶抑制剂: 重组水蛭素及其衍生物
3.维生素K依赖性抗凝剂:华法林

抗血小板:即防止或中断血小板聚集过程,避免血栓形成。血小板在动脉血的密度要比在静脉血的密度大,各种化学作用致使血小板非常容易在损伤的内皮上集聚。动脉系统是最容易发生内皮损伤的。因此,其预防和治疗动脉系统血栓的重要策略。比如脑梗塞,主要是动脉闭塞,因此,临床多用抗血小板聚集药物,而不是抗凝药物。

抗血小板药物
1.COX酶抑制剂:阿司匹林
2.血小板ADP受体拮抗剂:氯比格雷,噻氯匹定
3.血小板GPIIb/IIa受体拮抗剂 阿昔单抗


当然,整个止血过程并不仅仅局限于单一的血小板聚集或血液凝固,两者之间能够相互促进。

例如:急性心肌梗死的时候为什么又要抗血小板又要抗凝呢?

长期的的冠心病是的冠脉粥样硬化斑块形成,任何外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血,诱发血小板聚集血栓形成,使冠状动脉阻塞,导致心肌梗死------这时候就是需要抗板;其次长期的冠脉粥样硬化斑块是的冠脉狭窄,其使得血流就变得相对缓慢(趋向于静脉)所以也需要抗凝.......

 

房颤合并瓣膜性心脏病,怎么抗栓?

欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心脏病学会(ESC)血栓工作组建议:对于房颤患者,建议根据EHRA分级法确定如何使用口服抗凝药(OAC),如下所示:

➤EHRA 1级VHD,指房颤合并VHD患者需要用维生素K拮抗剂(VKA)治疗。

➤EHRA 2级VHD,指房颤合并VHD患者需要用VKA或非维生素K口服抗凝剂(NOAC)治疗,同时要考虑CHA2DS2VASc评分中的风险因素。

 

急性心梗合并急性脑梗的抗栓治疗方案?

  急性非ST段抬高型心肌梗死诊断以后需要立即进行风险评估,如TIMI风险评分或GRACE风险评分:风险评估后为不稳定患者应立即行血管造影术;高风险患者应行介入治疗,一般4~48小时内进行;而低风险患者应采用保守方法。急性非ST段抬高型心肌梗死合并急性脑梗时,如果患者心梗风险评估是低风险,可先不进行冠脉介入治疗而进行药物治疗,但如果是高风险或不稳定患者合并小面积脑梗死应该进行介入治疗,尤其患者出现下列一项或多项特征,往往提示近期发生不良心血管事件的风险非常高:如血流动力学不稳定或心源性休克、严重左心室功能障碍或心力衰竭、给予强化内科治疗后静息心绞痛持续或复发、新发二尖瓣返流/室间隔缺损或二尖瓣反流恶化、心电图出现动态ST-T波改变,以及持续室性心律失常,只要存在任何上述特征,推荐立即行冠脉造影及血运重建。如果非ST段抬高型心肌梗死合并大面积脑梗,出血风险比较高,应该进行药物保守治疗。急性非ST段抬高心肌梗死患者不管采取何种治疗策略,均需要抗凝加双联抗血小板聚集治疗,但抗凝药物及双联抗聚治疗均会增加脑梗患者的出血风险,故大面积脑梗急性期,尤其出血转化高峰期单用阿司匹林比较稳妥,如果梗死面积小可以考虑双联抗聚或双联抗聚加短期抗凝治疗,而且可以选用出血风险相对低的磺达肝癸。所有患者抗栓治疗期间要严密监测出血。

 

临床中对于抗凝与抗板的问题说简单也简单,大家也一直都在用,说难,也是非常难缠的,比如心脏机械瓣/生物瓣瓣膜置换术后如何抗凝?机械瓣患者在进行非心脏手术或其他有创操作/治疗时,该如何停用及重新使用华法林?妊娠合并房颤如何进行抗凝?...........只有我们完全明确抗凝与抗板的原理,着重从治疗目的和药物特点出发,明确用药的原则和选择,才能做到游刃有余.......



2012年中华医学会高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识

全部讨论(64)

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发布于 2019-08-21 21:08
quality reply

抗凝最大问题就是出血,出血又与血小板减少有关,有没有指南或专家共识推荐血小板减少如何抗凝治疗。

attachment icon2018 心房颤动目前的认识和治疗的建议.docx (186 KB)

不缺顶尖医院、有 SARS 前车之鉴,为何武汉仍然每一步都走晚了?
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发布于 2019-08-20 16:28

外行前来学习。


宋倩:成人心肺复苏(双人)
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发布于 2019-10-23 17:41来自 Android 客户端
求助,为什么机械瓣膜置换术后是抗凝而不是抗板(哪怕是在流速最快的主动脉瓣)??

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