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优质病例一例急性肺栓塞溶栓山东彩票平台首页

浏览 1794 ·讨论 14
avatar楼主
发布于 2020-01-03 16:20来自 Android 客户端
只看楼主
icon领悟心语、陈云旗、华夏览雄 等 5 位达人点赞

患者女性,59岁,因颈椎病行“椎间盘摘除、椎体间融合术”。

术后第二天上厕所时突感不适,坐在地上,后在家人搀扶下平躺于地面。转至病房后测血压52/39mmHg,指套氧饱和度91%(吸氧5L/min),数分钟后血压、氧饱和度无法测出,患者意识丧失,立即行气管插管及机械通气治疗,之后病情继续恶化,患者一度心跳停止,给予胸外按压并静脉推注肾上腺素后恢复窦性心律,血D-二聚体定量2274ng/ml,双下肢超声未见下肢血栓,床旁胸片无异常,心脏超声提示右心室增大。

考虑“急性大块肺栓塞”,立即给予r-tPA 50mg静脉滴注溶栓治疗。

患者经溶栓及抗凝治疗后,病情迅速好转。意识逐渐恢复,血氧饱和度、血压回升,并顺利脱机。

后行CTPA检查示:“左肺下叶背段和外基底段、右肺下叶前基底段小肺动脉段内可见充盈缺损,考虑少许肺动脉栓塞”,全身CTV未见明显血栓。

患者出现全身多处皮下出血点,颈部伤口血肿,便潜血阳性,血色素下降,给予奥美拉唑抑酸止血治疗,便潜血消失,血色素恢复正常。因颈部皮下血肿消退缓慢,后停用华法林治疗。

病历思考:1.该患者术后突发血压下降、血氧饱和度下降,而胸片、心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查不提示其他疾病时,要高度怀疑急性肺栓塞。

2.患者血压下降、意识丧失,考虑为大块肺栓塞可能。

3.大块肺栓塞主要治疗手段为溶栓。

病历总结 要点1:疑诊大块肺栓塞又无条件行CTPA时,临床医师应根据患者临床表现作出迅速判断

肺栓塞诊断金标准为肺动脉造影,但因其是一种有创性检查,可导致严重并发症甚至死亡,故应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊肺血栓栓塞症(PTE),而且临床上仅拟采取内科治疗时,则不必进行此项检查。CTPA由于其较高的特异性、敏感性和无创性已成为临床诊断肺栓塞的主要手段;但是对于临床疑诊大块肺栓塞的患者,往往病情危重,血流动力学不稳定,无条件转移至CT室行CTPA检查,就需要临床医师根据患者病情作出迅速判断。这时,要根据可以进行的心电图、床旁胸片、心脏超声、血心肌酶等检查迅速排除其他疾病可能,而超声心动图检查在大块肺栓塞时往往可以提供间接征象。

急性肺栓塞时,心电图较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征;其他心电图改变包括:完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏、顺钟向转位等。

急性肺栓塞时,胸片缺乏特异性,但常可见区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈线胸片具有重要作用。

对于严重的PTE病例,超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右心室高负荷和肺源性心脏病,提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,可以作出诊断。

该例患者临床检查中,胸片、心电图均未发现明显异常,但床旁超声心动图提示右心室增大即可高度怀疑急性肺栓塞。

要点2:高度疑诊大块PTE患者,病情紧急时,如无禁忌证,可考虑立即行溶栓治疗

对于高度疑诊大块PTE,但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例,并能比较充分地排除其他疾病的可能,且无显著出血风险的前提下,可考虑给予抗凝甚至溶栓治疗,以免延误病情。

图图的师兄a 编辑于 2020-01-03 16:34


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全部讨论(14)

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发布于 2020-01-03 16:35
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1.临床中,对于不能行CTPA检查的可疑大块肺栓塞患者,应在积极排除其他可能疾病的基础上,大胆诊断、积极治疗。

2.对于病情危急的大块肺栓塞,溶栓无绝对禁忌证。

3.心脏超声心动图对于大块肺栓塞的鉴别诊断有重要提示意义。

4.在病情危急患者情况转好时,可再行CTPA,仍有可能发现肺动脉血栓,验证诊断,指导进一步治疗。


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发布于 2020-01-03 16:46来自 Android 客户端
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这是我之前在协和第二版《呼吸病学》摘抄的。关于肺栓塞抗凝和溶栓,最新的2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》里面介绍的很详细

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诚聘放射科医生 广州高端外资医院
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发布于 2020-01-05 12:59来自 Android 客户端
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请教溶栓治疗后出血的治疗措施

曾遇到一例肺栓塞,老年女性,79岁,被自行车撞倒,入院相关检查无骨折等异常表现,因为撞疼了,就在骨科住院观察。

入院后第三天,患者上洗手间突发呼吸困难、头痛头晕、恶心呕吐,患者全身大汗、四肢皮肤湿冷、口唇发绀、全身皮肤黏膜及甲床苍白、监测血压60/34mmHg,氧饱和度64%。

急查心梗三项CINI : 0.5ng/ml Ck-Mb :17.15ng/ml mYo :>500ng/ml

血浆D二聚体>5000ng/ml

心电图:不完全性右束支阻阻滞

积极床旁彩超:患者左侧股浅静脉分支部分血栓形成,心彩:右方略大,肺动脉重度高压。 (为啥我的图传不上来)

考虑患者外伤史,在活动后突然呼吸困难 休克氧饱和度低,心电图示窦性心动过速 右束支阻滞 部分St-T 改变,床彩超检查下肢血栓形成 心房增大 肺动脉高压,血浆 D二聚体偏高,左肺下叶呼吸音弱。

鉴于患者生命体征不稳定、病情危重,没能行Ct肺动脉造影,积极抗休克、插管 呼吸机辅助呼吸(当时血气为 PH7.27 pCO2 27mmHg pO2 39mmHg Lac7.4mmol/l BE-14.5 mmol/l RI 5.6 P/F95mmHg)

考虑梗阻性休克 肺血栓栓塞 病人约55kg 溶栓前血凝四项正常 血小板正常 血色素7g

阿替普酶 60mg 0.9Nacl100ml 80分钟静滴完毕

患者静脉穿刺部位血肿、血尿、血凝四项异常 ( 国际标准化比值2.01 凝血酶原时间24.16sec

活化部分凝血活酶时间85.2se 纤維蛋白原0.3g/L

凝血酶时间38.4sec)

复查血色素8.4g ,患者持续血尿,但是血气分析:PH:7.51、pC02:27mHg、p02:97mg、lac:1.4molL、BE:-1.3 mmol/L、RI:1.6、P/F:216mmHg,氧饱和度96%,多次复查后 多次输浆 输红细胞、血小板,最终患者成功脱离拔管

再次复查彩超(还是传不上来) 泪奔T﹏T。肺动脉中度高压,心脏房室大小正常,下肢静脉通畅。胸部ct左肺下叶感染、左侧胸腔少量积液 。

请教溶栓后出血的治疗措施









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